PERMOHONAN IZIN USAHA

PERMOHONAN IZIN USAHA

Nomor                 : S-017/MFB-IUTM/0512

Lampiran             : 1 (satu) Berkas

Perihal                 : Permohonan Isin Usaha

                                  Toko Modern

Kepada Yth. Bupati ..........

Cq Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten .........

di

Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Izin Usaha ........ :

I.                    IDENTITAS PEMOHON

1.       Nama                                                    :

2.       Jabatan dalam perusahaan          :

3.       Alamat tempat tinggal                    :

4.       Alamat