contoh surat Permohonan Izin Perubahan Penggunaan Tanah dan Surat pernyataannya

Yth. Bupati _________

c.q. Kepala Bagian Pemerintahan

Perihal : Permohonan Izin Perubahan Penggunaan                       Sekretariat Daerah________

              Tanah                                                                                    di-

________________

Yang bertanda tangan di bawah ini, nama _________ alamat ______________________ dalam hal ini untuk dan atas nama ___________ alamat ____________________________ dengan ini mengajukan permohonan perubahan penggunaan tanah pertanian ke non pertanian sebagai berikut :

A.      Mengenai data diri pemohon :

Nama lengkap                              : ______________________________________________

Tempat dan tanggal lahir             : ______________________________________________

Pekerjaan                                      : ______________________________________________

Alamat                                         : ______________________________________________

B.       Mengenai tanah yang di mohon :

Status tanah                                 : ______________________________________________

Bukti kepemilikan tanah              : ______________________________________________

Luas tanah yang dinohon             : ______________________________________________

Tujuan perubahan untuk              : ______________________________________________

C.       Letak tanah :

Kelurahan / Desa                         : ______________________________________________

Kecamatan                                   : ______________________________________________

Kabupaten                                    : ______________________________________________

D.      Batas-batas tanah yang dimohon :

-          Sebelah Utara                         : ______________________________________________

-          Sebelah Timur                        : ______________________________________________

-          Sebelah Selatan                      : ______________________________________________

-          Sebelah Barat                         : ______________________________________________

Syarat-syarat yang dilampirkan :

1.      Foto copy diri pemohon / KTP                : __________________________________

2.      Foto copy bukti kepemilikan tanah          : __________________________________

3.      Foto copy PBB tahun terakhir                 : __________________________________

4.      Foto copy pengesahan Badan Hukum

bagi perusahaan                                        : __________________________________                        

5.      Foto copy Akte Pendirian Badan

Hukum bagi perusahaan                           : __________________________________                                                                       

6.      Foto copy Pertimbangan Teknis

Pertanahan Dari Kantor Pertanahan        : __________________________________

7.      Foto copy Rekomendasi Tata Ruang

dari Badan Koordinasi Pemanfaatan

Ruang Daerah                                          : __________________________________

8.      Sket lokasi tanah yang dimohon              : __________________________________

9.      Surat pernyataan pemohon                      : __________________________________

Pemohon / Penanggung Jawab,

(Nama Terang)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama               : ________________________________________________________________

Pekerjaan         : ________________________________________________________________

Alamat                        : ________________________________________________________________

Dengan ini saya untuk dan atas nama ________ menyatakan dengan sesungguhnya apabila permohonan Ijin Perubahan Tanah Pertanian Ke Non Pertanian atas sebidang tanah hak nomor 1266. Persil  ____    seluas ± _____ m², yang terletak di :

-            Kelurahan / Desa              : ____________________________________________________

-            Kecamatan                       : ____________________________________________________

-            Kabupaten                        : ____________________________________________________

Tujuan peruntukan penggunan tanah : Rumah tinggal

dapat dikabulkan, maka saya akan :

a.         Menjaga kualitas tanah yang sebaik-baiknya;

b.        Mencegah terjadinya pencemaran air dan udara di sekitarnya;

c.         Menjaga dan tidak akan mengganggu fungsi saluran-saluran yang telah ada;

d.        Mematuhi peruntukan penggunaan tanah sehingga tidak menyimpang dari permohonan;

e.         Melengkapi persyaratan-persyaratan atau surat perijinan lainnya yang diperlukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani dan tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun, apabila saya tidak melaksanakan atau menyimpang sebagaimana dalam surat pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi yang dijatuhkan antara lain berupa pembatalan Surat Keputusan Ijin Perubahan Penggunaan Tanah Pertanian Ke Non Pertanian yang telah diterbitkan maupun sanksi lainnya sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku.

Sukoharjo, _________

Pemohon

Materai Rp 6.000,-

(Nama Terang)