Monday, June 18, 2012

contoh surat Permohonan Izin Perubahan Penggunaan Tanah dan Surat pernyataannya


Yth. Bupati _________
c.q. Kepala Bagian Pemerintahan

Perihal : Permohonan Izin Perubahan Penggunaan                       Sekretariat Daerah________
              Tanah                                                                                    di-
________________
Yang bertanda tangan di bawah ini, nama _________ alamat ______________________ dalam hal ini untuk dan atas nama ___________ alamat ____________________________ dengan ini mengajukan permohonan perubahan penggunaan tanah pertanian ke non pertanian sebagai berikut :
A.      Mengenai data diri pemohon :
Nama lengkap                              : ______________________________________________
Tempat dan tanggal lahir             : ______________________________________________
Pekerjaan                                      : ______________________________________________
Alamat                                         : ______________________________________________

B.       Mengenai tanah yang di mohon :
Status tanah                                 : ______________________________________________
Bukti kepemilikan tanah              : ______________________________________________
Luas tanah yang dinohon             : ______________________________________________
Tujuan perubahan untuk              : ______________________________________________

C.       Letak tanah :
Kelurahan / Desa                         : ______________________________________________
Kecamatan                                   : ______________________________________________
Kabupaten                                    : ______________________________________________

D.      Batas-batas tanah yang dimohon :
-          Sebelah Utara                         : ______________________________________________
-          Sebelah Timur                        : ______________________________________________
-          Sebelah Selatan                      : ______________________________________________
-          Sebelah Barat                         : ______________________________________________
Syarat-syarat yang dilampirkan :
1.      Foto copy diri pemohon / KTP                : __________________________________
2.      Foto copy bukti kepemilikan tanah          : __________________________________
3.      Foto copy PBB tahun terakhir                 : __________________________________
4.      Foto copy pengesahan Badan Hukum
bagi perusahaan                                        : __________________________________                        
5.      Foto copy Akte Pendirian Badan
Hukum bagi perusahaan                           : __________________________________                                                                       
6.      Foto copy Pertimbangan Teknis
Pertanahan Dari Kantor Pertanahan        : __________________________________
7.      Foto copy Rekomendasi Tata Ruang
dari Badan Koordinasi Pemanfaatan
Ruang Daerah                                          : __________________________________
8.      Sket lokasi tanah yang dimohon              : __________________________________
9.      Surat pernyataan pemohon                      : __________________________________

Pemohon / Penanggung Jawab,


(Nama Terang)














SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama               : ________________________________________________________________
Pekerjaan         : ________________________________________________________________
Alamat                        : ________________________________________________________________
Dengan ini saya untuk dan atas nama ________ menyatakan dengan sesungguhnya apabila permohonan Ijin Perubahan Tanah Pertanian Ke Non Pertanian atas sebidang tanah hak nomor 1266. Persil  ____    seluas ± _____ m2, yang terletak di :
-            Kelurahan / Desa              : ____________________________________________________
-            Kecamatan                       : ____________________________________________________
-            Kabupaten                        : ____________________________________________________
Tujuan peruntukan penggunan tanah : Rumah tinggal
dapat dikabulkan, maka saya akan :
a.         Menjaga kualitas tanah yang sebaik-baiknya;
b.        Mencegah terjadinya pencemaran air dan udara di sekitarnya;
c.         Menjaga dan tidak akan mengganggu fungsi saluran-saluran yang telah ada;
d.        Mematuhi peruntukan penggunaan tanah sehingga tidak menyimpang dari permohonan;
e.         Melengkapi persyaratan-persyaratan atau surat perijinan lainnya yang diperlukan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani dan tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun, apabila saya tidak melaksanakan atau menyimpang sebagaimana dalam surat pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi yang dijatuhkan antara lain berupa pembatalan Surat Keputusan Ijin Perubahan Penggunaan Tanah Pertanian Ke Non Pertanian yang telah diterbitkan maupun sanksi lainnya sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku.

Sukoharjo, _________
Pemohon
Materai Rp 6.000,-



(Nama Terang)

No comments:

Post a Comment

Post a Comment